2016 年度常州市武进区城乡居民基本医疗保险政策宣传提纲
一、2016 年度参保对象及缴费标准
常州市武进区城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）按年度参保，
每年 1 月 1 日起至 12 月 31 日止为一个保险年度。每个保险年度的集中参保缴费
期为上一年度的 9 月 1 日起至 12 月 31 日止。参保人员办理参保登记、缴费及免
缴确认等手续一律在每个保险年度的集中参保缴费期内完成，参保人员须一次性
缴纳一个保险年度个人应承担的保费。
二、如何办理参保缴费手续
（一）集中缴费期参保缴费
类别 首次参保 续保缴费
高校大学生
首次参保及续保缴费均由学校统一办
理，代收保费。
在校中小学生
(不包括幼儿园)
由学校统一办理，代收保费。
办理方式：户籍所在镇（开发区、街
道）人社部门组织办理参保登记，缴
费手续，审核发证。
基本材料： 本人居民身份证或户口簿、
未成年居民户口簿，提供原件及复印
件 1 份。
附加材料：
“老年居民”、
“ 未 成 年 居
民”、 “非从业
居民”、 “特困
居民”、 “重点
优抚对象”
非我区户籍流动就业人员“居住证”、
《就业失业登记证》或武进区职工社
会保险参保缴费证明。
在每个保险年度的参
保缴费期内,及时办
理续保缴费手续
— — 费 缴 保 参 式 方 原 按 区 堰 墅 戚 原
（二）特殊情形参保缴费
1.新生儿参保及待遇享受
新生儿自出生之日起 3 个月内，如法定监护人为其及时办理参保缴费的，新
生儿的医保待遇费用报销可以追溯到刚出生时。如新生儿自出生已满 3 个月但不
满 1 周岁办理参保缴费手续的，则从参保缴费的下一个月起享受医保待遇，费用
报销不可以追溯。
2.非集中缴费期参保缴费
对未在规定的参保缴费期及时办理参保缴费手续的各类居民（不含“低保”、
农村“五保”、城市“三无人员”、“孤儿”、“无固定收入重残人员”、“新
生儿”、“重点优抚对象”），在保险年度内（即 2016 年 1 月-12 月）可随时办
理参保缴费手续， 但个人不再享受政府补助， 需要全额承担本保险年度应缴保费，
同时在参保缴费次月起满 6 个月后才可享受医保待遇，6 个月内发生的医疗费用
由参保人员个人承担。
三、居民基本医疗保险住院待遇
一个结算年度内，参保人员持《中华人民共和国社会保障卡》住院发生的符
合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。
四、居民基本医疗保险门诊待遇
（一）普通门诊统筹
医保基金对参保人员在一个自然年度内，超过起付标准但在最高限额内符合
规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表：
如何办理享受普通门诊统筹？
未成年居民/高校大学生至定点医疗机构就医，持《中华人民共和国社会保障
卡》可直接享受普通门诊统筹待遇。老年居民/非从业居民必须在首诊转诊制度的
前提下享受普通门诊统筹待遇。
首诊：规定的社区卫生服务机构、一级医疗机构就诊，直接刷卡享受。
转诊：由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构就诊，在
指定的转诊机构刷卡享受。
专科门诊：三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科（专科门诊）、
武进三院就诊，直接享受，无需转诊手续。
急诊抢救：急诊抢救可在二级或三级医疗机构直接办理急诊挂号，按规定直
接刷卡享受，无需转诊手续。
异地就医人员在异地就医的，不受首诊、转诊制度的限制。
（二）门诊特定病种补助
门诊治疗以下病种时，符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中，重
症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补
助。
如何办理享受门诊特定病种？
重症精神病:参保人员携带一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份证
（未成年居民户口簿）、《中华人民共和国社会保障卡》到 102 医院、德安医院
或武进三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享
受补助。
（三）门诊大病补助
一个年度内，在选定的定点医疗机构，进行以下大病门诊治疗时，符合规定
的门诊医疗费用可以享受补助。
参保对象 个人缴费标准
新生儿
一般未成年人
未成年居民
在校中小学生
高校大学生
150 元/人
非从业居民（18 周岁以上不在职工基本医疗保险覆盖范围内，且
男不满 60 周岁，女不满 50 周岁的本区居民）
老年居民（男年满 60 周岁及以上、女年满 50 周岁及以上的本区
居民）
350 元/人
非本区户籍流动就业人员（18 周岁以上，且男不满 60 周岁、女
不满 50 周岁）
800 元/人
“特困居民”中的“低保”、农村“五保”、城市“三无人员”、
“孤儿”、“无固定收入重残人员” 和“重点优抚对象”
政府承担
起付标准（元） 统筹基金支付比例
医院等级 老年居民/
非从业居民
未成年居民/
大学生
老年居民/
非从业居民
未成年居民/
大学生
一级、二级 300 元/次
武进人民医院
武进中医院
300 元/次
200 元/次 85% 95%
四院新北院区
500 元/次 400 元/次 75% 85%
其他三级 800 元/次
基金支付比例
人员类别
起付
标准
首诊 二、三级
最高限
额
是否需要转诊
老年居民/非从业居民 50% 40% 是
未成年居民/高校大学生
200 元
50% 40%
1500 元
否
支付比例
门诊特定病种
老年居民/
非从业居
民
未成年居民/
大学生
最高限额 定点单位使用范围
重症精神病（精神分裂
症、偏执性精神病、抑
郁症、情感分裂性精神
病、躁狂症、双向情感
障碍）以及癫痫伴发精
神障碍
200 元/月
102 医院、 德安医院、
武进三院
白内障（超声乳化+人工
晶体植入术）
75% 85%
3000 元/次
设有眼科并具备手术
条件的定点医院
支付比例
门诊大病病种 起付线
老年居民/
非从业居民
未成年居民/
大学生
最高限额（元）
尿毒症血液、腹
膜透析治疗费和
抗贫血治疗药费
一、二级医院
85%，
——
器官移植后抗排
斥药费和环孢素
浓度测定费
三级 75%
术后第一年 10 万，
第二年 7 万，第三
年及以后 5 万
恶性肿瘤放、化
疗费
——
血友病药费 8000
再生障碍性贫血
药费
800 元/年
一、二级医院
95%，三级 85%
15000
如何办理享受门诊大病？
参保人员所患疾病属于门诊大病补助范围的，可携带本人居民身份证（未成
年居民户口簿）、《中华人民共和国社会保障卡》和相关诊断资料在市区二级以
上定点医疗机构确认后报区社会保障服务中心办理门诊大病补助申请手续，从审
核确认门诊大病补助条件后即时起享受相应待遇。
五、居民医保基金的最高支付限额
2016 年度， 属于居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为 25 万元，
超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满 5 年且继续参保的人员，居
民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加 5 万元；中断参保缴费的，按重新
参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年
的基准限额。
六、居民基本医疗保险其它待遇政策
（一）居民医保生育待遇
对连续参加居民医保满 1 年、且不符合享受职工生育保险待遇的人员，实行
生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民
医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，产前检查费用
纳入普通门诊统筹支付范围。符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于
70%的，补足至 70%。符合享受居民生育待遇的人员，凭《中华人民共和国社会
保障卡》、《生育服务联系单》、到生育定点医疗机构刷卡直接结算，并执行职
工生育保险目录；未在生育定点医疗机构生育的，凭本人居民身份证、《中华人
民共和国社会保障卡》、《生育服务联系单》、出院小结、费用明细清单、发票
原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武
进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。
（二）“特药补助”待遇
保障对象 患有以下三种疾病的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，
按规定使用特药时，可享受医保补偿。
如何办理享受特药补助？
按要求由责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》，医院医保办审
核确认后，携带本人居民身份证，《中华人民共和国社会保障卡》和相关诊断资
料到区社会保障服务中心办理特药补助申请手续，从审核确认特药补助条件后即
时起享受相应待遇，参保人员持证及特药责任医师开具的处方到特药定点零售药
店（人寿天医药商场）购药。
（三）居民医保大病保险
大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿
后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。
（四）新生儿居民医保追溯报销待遇
符合享受新生儿居民医保追溯报销待遇的参保人员，凭《中华人民共和国社
会保障卡》、新生儿的户口簿、出院小结、出生证、费用明细清单、发票原件等
材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医
医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付 。
（五）特殊人员用血医保支付待遇
患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血，经由常州市中心血站核
准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的，按照自付 40%的比例将用
血的项目纳入医保范围报销。
如何办理手续？
患有以上三种疾病的参保人员需用血的，经二级以上定点医疗机构肿瘤、血
液科副主任以上医师确认，所在医院医保办申报，区社会保障服务中心审核通过
后，每次付款结账前，持有效证件到血站开具是否享受免费用血及免费用血额度
的书面说明，再刷卡结算相关血液制品发生的费用。
七、市内就医
参保人员须凭《中华人民共和国社会保障卡》，在医保定点医疗机构 (与职
工医疗保险定点医疗机构一致) 刷卡就医方可享受规定的保险待遇， 结算时仅需支付
个人自负部分， 居民医保基金支付部分由定点医疗机构与区社会保障服务中心结算。
其中，需要门诊治疗大病和特定病种的，须到相应定点医疗机构医保办办理申请手
续，经区社会保障服务中心审核确认后，再享受相关医保待遇。
八、市外就医
（一）市外转院转诊
1.市外转院转诊如何办理？
参保人员因病情需要转市外住院治疗的，由市、区三级定点医疗机构科主任
提出并填写《常州市武进区城乡居民基本医疗保险市外转院审批表》，经定点医
疗机构医保办审核，报区社会保障服务中心批准后，办理转院手续。
2.市外转院转诊如何报销？
市外转院发生的医疗费用，参保人员凭《中华人民共和国社会保障卡》、病历记
录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到转出医疗机构结付。医保基
金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低 10 个百分点。
（二）异地就医
1.什么人可以申请异地就医？
长期在外地居住（6 个月以上）的参保人员可以申请办理异地就医。
2.如何申请异地就医？
参保人员如实际居住在本统筹区以外地区的，可持本人居民身份证、《中华
人民共和国社会保障卡》和实际居住地公安机关签发的《居住证》等证明，到区
社会保障服务中心办理异地居住就医审批手续，可以选择 3 家实际居住地定点医
疗机构就诊。
3.异地就医有哪些注意事项?
异地就医自办理之日起生效，期限不少于 6 个月，即 6 个月内不能取消异地
就医或变更医院。未办异地就医审批手续，在异地发生的医疗费用（急诊、住院、
门诊大病除外）不予报销补助。参保人员一旦办理异地就医手续后，其《中华人
民共和国社会保障卡》在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁。
4.办理上海异地就医的人员医疗费如何处理？
办理上海委托报销异地就医手续的参保人员，医疗费可以在上海市黄浦区医
疗保险事务中心报销，地址：上海市南苏州路 343 号，电话：021-63215132。
5.办理异地就医手续后医疗费如何报销？
异地居住期间发生的住院和门诊医疗费用，参保人员凭《中华人民共和国社
会保障卡》、异地就医证、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材
料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医
院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。已办理
异地居住就医审批手续的参保人员不再享受本地住院和门诊补助待遇，但回本地
发生的急诊住院费用可以按上述办法进行结付。
6.未办理异地就医、市外转院转诊手续在外地发生的医疗费如何处理？
B、符合高校管理规定的参保大学生在实习和寒暑假、因病休学等法定不在
校期间，需在高校所在地之外治疗的，可到实习当地或户籍所在地医保定点医疗
机构治疗。所发生的医疗费用，持《中华人民共和国社会保障卡》、高校相关证
明、门诊病历、出院小结、发票原件、清单、到武进区域内的镇医院(卫生院)或
常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、
常州市第七人民医院审核结付。
C、参保人外出期间发生急诊住院的，凭外出证明（出差、旅游、探亲等事宜）、
急诊证明、出院小结、发票原件、费用明细清单、《中华人民共和国社会保障卡》，
到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州
市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院按市外急诊规定审核报销。
九、城乡居民基本医疗保险基金不予支付费用的范围：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
5.参加其他职工医疗保险、新农合、城乡居民医疗保险、行政事业单位职工
子女统筹待遇的不重复享受待遇；
6.区人力资源和社会保障部门规定的其他不予支付的医疗费用。
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