2021年度常州市职工基本医疗保险政策待遇宣传提纲

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2021/9/24 15:42:56

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2021 年度常州市职工基本医疗保险政策待遇宣传提纲

(2021 年 1 月)

一、职工基本医疗保险基本政策

1. 参保范围。我市行政区域内企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、  有雇工的个体工商户等用人单位的职工应当参加职工医保和生育保险，由用人单位和职   工按照规定缴纳职工医保和生育保险费。驻常的部、省属用人单位的职工可按属地管理   原则参加我市职工医保和生育保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保   的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳职  工医保费。
2. 缴费标准。职工医保和生育保险缴费基数按职工上年月平均工资收入确定，缴费  基数的上限、下限，以及灵活就业人员最低缴费基数、最低缴费年限缴费基数执行统一  的标准。职工医保和生育保险的缴费比例为缴费基数的10.8，由用人单位和职工分别

按8.8和2的比例缴纳；灵活就业人员（含无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职

工医保的非全日制从业人员，下同）参加职工医保的缴费比例为缴费基数的   10，由个人缴纳。

1. 职工大额医疗费用补助。将原职工医疗救助制度统一更名为职工大额医疗费用补  助，职工医保参保人员全员参加，由个人缴费建立职工大额医疗费用补助基金，统一按  参保人员个人账户划拨基数的0.3筹集（开展长期护理保险试点的地区按0.5筹集，下同），直接从个人账户中划转，用于保障参保人员发生的超过统筹基金支付限额的医疗   费用、大病保险费用以及长期护理保险等合规费用。其中，无个人账户的参保人员，按  医保缴费基数的0.3在缴纳医保费时同步缴纳，或按养老金的0.3缴纳。
2. 个人账户划拨标准和办法。划拨办法为：在职人员的职工医保个人账户按月划拨，  退休人员的职工医保个人账户每半年（每年的 1月及 7月）划拨一次。

职工大额医疗费用补助直接从个人账户中划转,个人账户在原划拨比例基础上减少

0.3（其中开展长期护理保险试点的武进地区减少  0.5）。个人账户划拨标准：

1. 最低缴费年限。到达退休年龄的职工医保参保人员，职工医保累计缴费年限男满

 

人员类别	划拨标准
35 周岁及以下	本人缴费基数的 2.9
36 周岁至 45 周岁	本人缴费基数的 3.4
46 周岁至退休前	本人缴费基数的 4.2
退休人员	划拨时上月本人养老金的 5
中华人民共和国成立前参加革命工作 退休的老工人	按划拨时上月本人养老金的 6

25年、女满20年，其中实际缴费年限满 15年的，退休后不再缴纳职工医保费，按规定享受职工医保待遇。职工医保累计缴费年限包含实际缴费年限和视同缴费年限，同一期间的实际缴费年限和视同缴费年限不重复计算。办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定的参保人员，应一次性补缴并达到上述规定年限后，才能享受相应职工医保待遇。一次性补缴基数为缴纳时我市公布的最低缴费年限缴费基数，补缴费率为   8， 不划拨个人账户。

1. 参保缴费中断处理。首次参保或中断后续保人员自办理参保缴费手续的次月起享  受相应待遇（处于医保待遇等待期的除外，下同）。对未按规定正常参保或已办理停保   手续的人员自停保生效日起不享受基本医疗保险和生育保险相应待遇。对参保期间未按   规定缴纳基本医疗保险和生育保险费的单位或灵活就业人员，征缴部门应进行催缴，医   保经办机构按规定暂停该单位在职职工或灵活就业人员基本医疗保险和生育保险待遇，   自补缴欠费到账后再予以享受相应待遇，欠费期间发生的医疗费用由单位或灵活就业人  员自行承担。

对以下人员统一设置3  个月医保待遇等待期，等待期间不享受基本医疗保险和生育保险统筹待遇：首次参加职工医保或超过3个月中断补缴以及中断不补缴的灵活就业人员。

二、职工基本医疗保险待遇标准

合规费用。合规费用又称政策范围内医疗费用，参保患者在基本医疗保险药品目录、  诊疗目录、医疗服务设施范围及支付标准等文件规定范围内产生的基本医疗费为政策范围内费用，也就是通常所说的可报销费用（注：目录范围内超支付标准、个人先行自付比例、不属于限定支付范围及目录范围外的费用均不属于政策范围内费用）。合规费用按基本医保政策规定的待遇标准报销。

（一）职工基本医疗保险住院待遇

一个年度内，医保待遇正常的参保患者按规定在本市医保定点医疗机构住院期  间联网结算发生的医疗费用中的合规费用，超过起付标准后，基本医疗保险统筹（职  工大额医疗补助）基金按比例予以支付。

人员类别	起付标准 （元）	统筹基金对起 付标准至15万元以内合规费用的支付比例	职工大额医疗补 助基金对 15 万元以上合规费用的支付比例
在职	首次住院： 一级 400 元、二级 600 元、 三级 1000 元； 二次及以上住院： 一级 240 元、二级 360 元、 三级 600 元	90	95
退休	首次住院： 一级 320 元、二级 480 元、 三级 800 元； 二次及以上住院： 一级 192元、二级 288元、三级 480 元	95	95
建国前参加革命工作的老工人		96	98

注：在紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的，上转住院的起付标准累计计  算，下转住院的起付标准免于计算，连续住院期间住院起付标准累计计算一次。

（二）职工基本医疗保险门诊统筹项目待遇

1. 门诊统筹项目的结算顺序

根据医保待遇相关规定，将原市本级实施的门诊大额医疗费用补助、门诊特定诊疗项目统一纳入普通门诊统筹项目，保留原门诊慢性病待遇项目，将原门诊大病、  特药等待遇纳入特定病待遇项目。

根据“待遇就高、不重复享受”的原则，对参保人员发生的合规门诊费用，按  照“特定病待遇、门诊慢性病待遇、普通门诊统筹”的顺序，先根据特定病待遇规  定进行支付，对超过特定病支付限额或不符合特定病待遇支付规定的费用，再分别  根据门诊慢性病待遇、普通门诊统筹的规定按照上述规则支付。参保人员享受相应  门诊统筹待遇后应由个人承担的费用（包括起付标准，以及超过起付标准但在支付  限额内个人自付部分），不再享受其他门诊统筹待遇。

1. 普通门诊统筹待遇

将原门诊特定诊疗项目纳入普通门诊统筹项目，不再单独支付。

一个年度内，医保统筹待遇正常的参保患者按规定在首诊医疗机构、转诊医疗机构就医进行联网结算发生的医疗费用中的合规费用（不含已享受其他门诊统筹待遇的费用）  给予保障。

表 1基本医疗保险统筹基金支付比例

人员类别	起付标准 （元）	合规费用最高限额 （元）	支付比例
			首诊医疗机构	二级医疗机构		三级医疗机构
				办理转诊手续	未办理转诊手 续	办  理 转  诊手续	未办理转诊手续
在职	1200	4000	70	60	50	50	40
退休		5000
建国前参加革命工作的老工人		6000

表 2职工大额医疗费用补助支付比例

起付标准 （元）	合规费用最高限额（元）	支付比例
		首诊医疗机构	二级以上医疗机构
			办理转诊手续	未办理转诊手续
6000	100000	50	50	40

 

注：首诊机构：属于基层医疗机构的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。转诊机构：由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二或三级医疗机构。专科门诊：三院传染科、开展精神科医院的精神专科门诊就诊，直接享受，  无需转诊手续。急诊抢救：急诊抢救可在二或三级医疗机构直接办理急诊挂号，按规定直接刷卡享受，无需转诊手续。

友情提示：参保人员办理转诊手续到某一家转诊机构后，以后长期固定在该转诊  机构就医的，无需每次就医前再办理转诊手续，期间一旦到其他医疗机构就医刷卡  结算，该次转诊周期自动终止。

异地就医人员在异地就医的，不受首、转诊制度的限制。 3.门诊慢性病待遇

3.1 门诊慢性病待遇享受条件：患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合

并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、  慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤，并经临床评估达到《常州市基本医疗保险门诊慢性病待遇临床评估标准》要求的职工医保统筹待遇正常的参保人员。

• 门诊慢性病待遇病种申请认定。参保人员向本人家庭医生申请门诊慢性病待遇。其中高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病参保患者需提供二级以上综合医疗机构或  社区卫生服务中心(乡镇卫生院)明确诊断的病史资料和相关检查化验报告；其他门诊慢性病参保患者，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料和相关检查化验报  告。

 

门诊慢性病待遇病种	支付比例		统筹基金支付限额 （元/年）
	社区	其他定点单位	在职	退休
1 一个病种（恶性肿瘤除外）	75	70	800	1000
2两个以上病种（恶性肿瘤除外）			1200	1500
3 恶性肿瘤			2000	2400
4.恶性肿瘤合并其他病种			2400	2900

• 门诊慢性病待遇标准。

慢性病患者发生的合规药品费用给予保障,具体支付比例和支付限额如下: 注：合规药品费用指慢性病病种药品目录文件规定范围内产生的药品费用。